입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에는 기재하시기 바랍니다.						처리시간
						즉 시
신청인	상호또는법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			생 년 월 일
입찰개요	입 찰 공 고 번 호	제 호		입 찰 일 자
	입 찰 건 명	2021년 구립노인요양센터 식자재 납품업체 선정
입찰보증금	납부면제 및 지 급 확 약	본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 관에 낙찰금액의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부하거나, 보증보험증권을 제출한다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생 년 월 일 : 직 책(위) :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : □
본인은 위의 번호로 공고한 귀 관의 『2021년도 구립송파노인요양센터 식자재 납품업체 선정』에 대한 입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰유의서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류 2020. . . 신 청 인 : □ 구립송파노인요양센터 원장 귀하

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2020년도 11월 기준 납품실적 ※서식 4 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2020. 10월 ~ 11월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( ) / 위생안전교육( ) / 영양교육( )		필수
10	위생사고 건수	최근 10년간(2009.1. - 2019.10.) 위생사고 건수( 건)		필수

사 용 인 감 계

사 용 인 감	인 적 사 항
	업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로서 구립송파노인요양센터에서 시행하는 『2021년 구립송파노인요양센터 식자재 납품업체 선정』 입찰에 대한 전반업무에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 상기인이 질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

붙임 인감(법인)증명서 1부.  끝.

2019.   .    .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

구립송파노인요양센터 원장  귀하

납품거래실적현황

1. 대상기관 : 사회복지시설 및 기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2019. 11. 01 ∼ 2020. 10. 30까지(최근 1년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인 될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2020.    .

제출업체명 :                         (인)

개인정보 수집동의서

[개인정보의 수집·이용 목적]

구립송파노인요양센터에서 실시하는 “2021년 구립송파노인요양센터 식자재 납품업체 선정”과 관련한 업체 적격심사 및 계약을 위한 원활한 업무진행을 위해 아래 개인정보 항목에 대하여 귀업체(자)의 개인정보를 수집 등 처리합니다.

[수집하는 개인정보 항목]

식자재 납품업체 신청인의 상호 또는 법인명칭, 법인(사업자)등록번호, 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 주소 등.

[개인정보의 보유 및 이용기간]

수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록ㆍ보존되고, 기간이 경과할 경우『개인정보보호법』등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

[개인정보 수집동의 거부]

귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 식자재 납품업체 계약이 제한됩니다. 본 동의서는 식자재 납품 업체 선정 이외에는 사용하지 않을 것 것입니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

동의(    )  동의하지 않음(    )

제출업체명 :                          (인)