<별지 제1호>

입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.					처리기한
					즉 시
신청인	상호또는법인명칭		법인등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주민등록번호
입찰개요	입찰공고(지명)번호		입 찰 일 자	. . .
	입 찰 건 명
입찰보증금	납부면제 및 지급확약	본인은 낙찰후 계약미체결 시 귀 시에 낙찰금액의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임 합니다. 성명 주민등록번호		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 사업소의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 사본 1통 2. 인감증명서 1통 3. 기타 공고로서 정한 서류 신청인 □ 구립송파노인요양센터장 귀하
담당자 성명 : □ 확인자 성명 : □

<별지 제2호>

확    약    서

1. 입찰 공고번호 :

2. 사 업 명 : 구립송파노인요양센터 기저귀 납품업체 선정

위 사업을 위한 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용을 충분히 이해하여 제안서를 제출하고 향후 평가 및 협상대상자 선정 결과에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 협상대상자로 선정시에는 성실하게 계약을 이행할 것임을 확약합니다.

2021 년    월    일

입찰참가자 회사명 :

주  소 :

주민등록번호 :

대 표 자 :                (인)

<별지 제3호>

사 용 인 감 계

인 감	사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

2021 .    .   .

업 체 명	:
주 소	:		인감 (인)
대 표 자	:

구립송파노인요양센터장 귀하

<별지 제4호>

위   임   장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업 체 명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	소 속 부 서		연 락 처
구립송파노인요양센터에서 시행하는 『구립송파노인요양센터 기저귀 납품업체 선정』에 응찰함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응찰자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2021 년 월 일 대표자 : (인) 구립송파노인요양센터장 귀하
※ 지참서류 : 재직증명서, 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장(사용인감)과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응찰자 본인이 모든 책임을 짐

<별지 제5호>

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「구립송파노인요양센터」에서 발주하는 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 구립송파노인요양센터에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 구립 송파노인요양센터가 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

○ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 구립송파노인요양센터에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

○ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 구립송파노인요양센터에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 구립송파노인요양센터의 조치와 관련하여 당사가 구립송파노인요양센터를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021  .     .       .

서 약 자 :

구립송파노인요양센터장 귀중

<별지 제6호>

개인정보 이용동의서

개인정보보호법 제15호에 의거 본인은 구립송파노인요양센터 기저귀 납품업체 입찰 활용에 관하여 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용목적

가. 구립송파노인요양센터 기저귀 납품업체 선정에 관한 서류

나. 조달청 나라장터 및 기저귀 납품업체 필요한 경우

2. 수집하는 개인정보의 항목

자격증사본, 재직증명서, 인감증명서, 기타 등의 내용에서 본인임을 확인할 수 있는 모든 정보

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

입찰참가자 대표 및 대리인(관련 직원)은 향후 3년간

4. 개인정보이용 및 수집에 관한 거부

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있고, 동의를 거부할 경우 파기를 요청 할 수 있으며 이에 따른 입찰에 관한 사항은 무효처리가 됩니다.

위 사항에 확인하였고 동의하십니까? (동의□ , 거부□)

2021 년    월    일

업체명 :

성  명 :         (서명 또는 인)

<별지 제7호> 세부단가내역서

제품명	규격	단위	금액	비고
성인용 기저귀 (팬티형)	대형	ea	원	-매직테이프 급 이상 -복지시설용 제외
	특대형	ea	원
성인용 기저귀 (팬티형/야간용)	대형	ea	원
성인용 기저귀	일자형	ea	원
깔개매트	깔개매트	ea	원
요실금팬티	중대형	ea	원

<별지 제8호>

[총 괄]

기저귀 케어를 위한 제안 요약서
신청인	상호 또는 법인명칭
	주 소
	대표자(대리인)