송파	타지역

구립송파노인요양센터 입소신청서

입소대상자

성명 (성별)

남 / 여

생년월일

(서류상)

주소

(주민등록상)

현거주상황

□ 가정보호  □ 병원입원(병원명          )  □ 타 시설입소(시설명           )

장기요양등급

☐ 1등급

☐ 2등급

☐ 3등급

☐ 4등급

☐ 5등급

급여내용

□ 일반(건강보험)

□ 의료급여수급권자

□ 국민기초생활수급자

현재

건강

상태

식이

상태

□ 자립

□ 일반찬

□ 콧줄

□ 소변줄

(3층 요양실에만 입소가능하며 상담 후 입소결정)

□ 부분도움

□ 다진찬

□ 완전도움

□ 갈은찬

배변

□ 자립

□ 기저귀착용

활동상태

☐ 자립

☐ 와상

☐ 휠체어

☐ 지팡이

☐ 워커

주질환

☐ 치매

☐ 파킨슨

☐ 뇌졸중

☐ 기타

중복질환

☐ 고혈압

☐ 당뇨

☐ 천식

☐ 콩팥질환

☐ 협심증

☐ 심근경색증

☐ 욕창

☐ 피부질환

☐ 변비

☐ 기타

알레르기

☐ 무        ☐ 유(                                              )

수술여부

☐ 무        ☐ 유(                                              )

문제행동

☐ 무       ☐ 유 (예: 공격성 · 배회 · 망상 · 수면장애 등)

코로나

예방접종

□       차 접종완료

코로나

확진여부

최종확진일 :    년   월   일

희망침실

□ 4 인실

□ 2 인실

1일 10,000원 추가비용 발생

□ 1 인실

1일 15,000원 추가비용 발생

※ 위 내용과 다를 경우 입소가 제한될 수 있으며, 입소신청시 작성한 보호자의 연락처가 변경될 경우 담당자에게 알려주시기 바랍니다. 입소가 지연되거나 대기자명단에서 삭제되는 불이익을 받을 수 있습니다.

보호자

보호자명(관계)

(       )

성명 (관계)

(       )

연락처 1

연락처 2

구비서류

장기요양인정서 사본 1부(건강보험공단 발급)

※ 위 구비서류 미비시 대기자로 인정되지 않습니다.

상기와 같이 구립송파노인요양센터 입소를 신청합니다.

년         월         일

보호자(신청자) 성명                    (서명 또는 인)

【 개인정보 수집ㆍ활용 동의 】

□ 개인정보의 수집항목 및 이용목적

구립송파노인요양센터는 입소신청, 입소대기, 상담, 입소계약 등 각종 서비스의 제공을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집ㆍ활용하고 있습니다.

입소신청 필수항목 필수 제출서류	-입소대상자: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 건강상태, 노인장기요양등급 및 유효기간 -입소신청자(보호자): 성명, 입소대상자와의 관계, 휴대폰번호 -노인장기요양인정서 사본

개인정보의 수집 및 이용목적	-입소대상자의 나이, 질병, 상태 등의 기본정보 파악 -입소상담 및 입소여부 안내를 위한 이용안내

개인정보 수집 및 활용에 관한 내용에 동의합니다.

보호자(신청자) 성명:                    (서명 또는 인)

【 대기 및 입소관련 공지사항 】

*내용 확인 후 우측에 체크해주세요.

대기 관련 사항                                                                               □

대기 번호는 홈페이지(http://www.carefriends.or.kr)에서 확인 가능합니다.

※ 본 센터는 안전한 입소환경 조성 및 효율적인 서비스 제공을 위해 대기 신청 순서에 따른 입소에 앞서

입소자의 전반적인 건강상태 확인 후 입소가 결정됨을 알려드립니다.

2. 연락을 드렸으나 닿지 않을 경우 최대 2번까지 연락드리며, 문자연락 후에도 3일 이내 회신이 없으시면 대기자 명단에서 삭제됩니다.

3. 입소에 앞서 입소자와 보호자가 함께 센터에 오셔서 전반적인 건강상태를 체크 받으셔야 합니다.

입소 관련 사항                                                                                      □

입소 결정 후 연락 시 연기 1회 가능하며, 이때 차순번의 대기자가 입소하게 됩니다.

2. 입소 가능 최초 통지일로부터 3일 내로, 입소 관련 의사를 표명해 주셔야 합니다.

3. 입소(입소 확정 후 7일 이내)

※ 제출서류: 건강진단서(결핵, B형·C형간염, 매독, 전염성 피부질환, 골밀도검사 결과서), 질환관련 의사소견서(진단서), 현재 복용중인 약 처방전, 장기요양등급인정서, 표준 장기요양 이용계획서

코로나 19 관련 사항                                                             □

1. 코로나 19 발생 이후 시군구 및 장기요양공단 지침에 따라 접종 및 PCR 검사에 대한 규정이 수시변경 될 수 있으며, 기관은 이에 의해 해당시기에 적용되는 지침을 따르게 되며, 이에 협조해주셔야 합니다.

2. 시군구/ 보건소/ 복지부 권고사항에 따라 코로나19 예방주사 미접종 어르신의 경우(의사소견서상 접종이 불가능한 경우 제외) 대기기간과 이용가능 여부가 변경될 수 있습니다.(필요시 적용)

대기 및 입소관련 공지사항을 상세히 읽어보고 확인하였으며, 이에 동의합니다.

보호자(신청자) 성명:                    (서명 또는 인)

구립송파노인요양센터장 귀하