입소대상자	성명(성별)		( )	생년월일		(만 세)
	주소
	병증		□ 치매 □ 중풍 □기타( )				유병기간		년 개월
	현거주상황		□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명: ) □ 타 시설이용(입소) (시설명: )
	장기요양등급		등급	유효기간
	현재 건강 상태	식사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄)
			□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 당뇨식
		배변	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-tube(소변줄)
		기저귀	□ 착용 □ 미착용
		활동상태	□ 거동가능 □ 와상(체위변경 혼자서 가능 / 불가능) □ 휠체어 □ 지팡이 □ 워커
		중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( )
		수술여부	□ 유( ) □ 무
		문제행동	□ 유( ) (예 : 심한공격성, 배회, 수면장애등) □ 무
		기타	(전문적인 치료를 요하는 상태 자세히 기록 - 치매증상, 마비된 쪽 등)
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보호자	성명				이용자와의 관계
	주소
	자택전화				휴대전화
	직업				기타
구비 서류	1. 장기요양인정서, 표준장기요양이용계획서 각1부 (건강보험공단 발급) 2. 주민등록등본 (이용자 및 보호자 주소지 확인용) 3. 이용의뢰서 (국민기초생활수급권자의 경우 관할구청장 발급)
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