이용대상자	성명(성별)		( )	생년월일		(만 세)
	주소
			□ 송영 차량 탑승 필요 □ 보호자 송영 가능 -이용 희망 시간 : ~
	병증		□ 치매 □ 중풍 □기타( )				유병기간		년 개월
	현거주상황		□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명: ) □ 타 시설이용(입소) (시설명: )
	장기요양등급		등급	유효기간
	현재 건강 상태	식사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄)
			□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 당뇨식 □ 기타( )
		배변	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-tube(소변줄)
		기저귀	□ 착용 □ 미착용
		활동상태	□ 거동가능 □ 와상(체위변경 혼자서 가능 / 불가능) □ 휠체어 □ 지팡이 □ 워커
		중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( )
		수술여부	□ 유( ) □ 무
		행동증상	□ 무 □ 유 (예 : 심한공격성, 배회, 수면장애 등)
		코로나 접종이력	□ 1차 □2차 □3차 □4차이상 □확진이력( 년 월 일)
		기타	(전문적인 치료를 요하는 상태 자세히 기록 - 치매증상, 마비된 쪽 등)
	※ 허위사실을 기재할 경우 이용이 제한될 수 있습니다.
보호자	주보호자명				이용자와의 관계
	주소
	연락처1				기타
	차순위보호자명				이용자와의 관계
	연락처2				기타
구비 서류	1. 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서 각1부 (건강보험공단 발급) 2. 이용의뢰서 (국민기초생활수급권자의 경우 관할구청장 발급)
상기와 같이 송파버들데이케어센터 이용을 신청합니다. 년 월 일 보호자(신청자) (서명/인) 송파버들데이케어센터장 귀하

송파버들데이케어센터 이용신청서  NO.

【 대기 관련 공지사항 】

□ 대기자 제외(삭제) 부분

가. 이용자 및 보호자의 이용 포기 의사 표명 시 대기자 명부에서 삭제됩니다.

나. 대기자 신청 후 개인별장기이용계획서상 재가급여 주야간보호 급여종류가 아닐시 또는 장기요양기간이 만료된 경우에는 대기자 명부에서 삭제됩니다. (갱신등급을 받으시면 다시 제출해주셔야 하며 미제출시에는 삭제됩니다.)

다. 연락처 변경으로 연락이 되지 않거나, 장기간 부재중일 경우 3회까지 연락드리며 이후에도 연락이 안될 경우 기관운영방침에 따라 부재기간 3개월 이후에는 대기자 명부에서 삭제됩니다.

라. 매년 대기유지 의사 확인요청 문자 발송시 회신이 없을 경우 대기자 명부에서 삭제됩니다. (신설)

□ 이용 연기 부분

가. 이용연기는 1회 가능하며, 이때 차 순번의 대기자가 입소하게 되고 다음 이용자 공석이 발생할 때 이용이 가능합니다. 또한 이용연기 1회 후 2회째 다시 이용연기를 하게 되면 이용연기를 표명하신 일자로 재신청되어 대기자 순번이 제일 마지막 순위로 이동됩니다.

나. 이용가능 최초 통지일로부터 익일(1일)내로, 이용 관련 의사 표현이 없거나 센터에서의 통화시도에도 3회 이상 통화가 이루어지지 않으면 대기자 순번이 제일 마지막 순위로 이동됩니다.

□ 이용 준비 (이용 순번에 가까운 대기자 중 센터에서 연락한 대상자)

이용의사 확정 후 3일 이내에 신체검사서(장티푸스/세균성이질, 폐결핵, B형간염, 성병(임질, 매독), 기타 전염성 피부질환), 장기요양등급인정서, 개인별장기요양 이용계획서 제출을 완료하셔야 합니다.

【 개인정보 수집ㆍ활용 동의 】

□ 개인정보의 수집항목 및 이용목적

송파버들데이케어센터는 이용신청, 이용대기, 상담, 이용계약 등 각종 서비스의 제공을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집ㆍ활용하고 있습니다.

이용신청 필수항목 필수 제출서류	- 이용대상자 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 건강상태, 장기요양등급 및 유효기간 - 이용신청자(보호자) : 성명, 이용대상자와의 관계, 휴대폰번호 - 장기요양인정서 사본, 개인별장기요양이용계획서 사본

개인정보의 수집 및 이용목적	- 이용대상자의 나이, 질병, 상태 등의 기본정보 파악 - 이용 상담 및 이용여부 안내

본인은 이용 신청 및 대기관련 공지사항과 개인정보 수집 및 활용에 관한 내용을 상세히 읽어보았고 설명을 들어 이해하였으며 이에 동의합니다.

정보제공자(이용자 또는 보호자) 성명 :                 (서명 또는 인)

년          월          일

송파버들데이케어센터장 귀하