<개인정보 수집 및 이용 제공 동의서>

송파복지센터에서는 강사활동 제공을 위한 개인정보 수집이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집이용 안내 및 동의

■ 개인정보의 수집이용 목적

: 본인확인 및 강사관리를 위한 DB입력, 프로그램 수업관리, 긴급 상황 발생 시 연락 및 조치, 서비스 계획수립, 홍보물 발송, 기관 내 강사현황 조사 및 통계자료 활용, 공공기관 및 사회복지 관련기관의 연구조사 등

■ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 (집 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소), 학력 및 자격증 등

- 선택정보 : 가족(동거)형태, 취미 및 특기, 건강상태, 특이질환, 장애유무 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 강사 계약 및 활동일로부터 계약 종결 시까지

- 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 송파복지센터 운영 등 이용 목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음

■ 개인정보 수집 및 이용 제공 동의에 거부하실 있습니다. 단, 개인정보 수집과 관련하여 비동의에 의해 강사관리를 위한 최소한의 정보를 제공하지 않을 시 강의 활동이 불가합니다.

■ 위와 같이 개인 필수 및 선택정보를 수집.이용하는데 동의하십니까?

동의함 □                       동의하지 않음 □

2. 민감정보 수집.이용 동의 안내

■ 정보 제공 목적 : 강사정보 등록, 통계작성, 긴급 상황 발생 시 조치 등

■ 수집하는 개인정보의 항목

- 민감정보 : 학력, 주민등록번호, 주소, 연락처 등

■ 개인정보의 보유。 이용기간 : 강사 계약 및 활동일로부터 계약 종결 시까지 (1년마다 재동의)

-위와 같이 개인 민감정보 수집에 대하여 동의하십니까?

동의함 □                       동의하지 않음 □

-위의 사항에 동의하지 않더라도 사고 혹은 질병 등 생명과 관련한 응급사항

발생시에는 민감정보를 활용하는 부분에 대하여 동의하십니까?

동의함 □                       동의하지 않음 □

3. 제3자 제공에 대한 동의 안내

■ 정보 제공 목적 : 통계작성, 공익목적의 조사연구 등

■ 정보 제공 대상 : 정부。지방자치단체, 운영법인, 사회복지정보시스템, 사회복지 관련단체 등

■ 개인정보의 보유。이용기간 : 강사 계약 및 활동일로부터 계약 종결 시까지

-위와 같이 개인정보 수집에 대한 제3자 제공에 동의하십니까?

동의함 □                       동의하지 않음 □

□ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 。 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용 。 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용제공에 동의합니다.

20     년    월     일

신청인 성명                        (인)

송파복지센터장 귀하

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